Daim Ntawv Tso Cai‑Luv rau Cov Neeg Tsis Paub Lus Asnkiv

Tso Cai Tshawb Fawb/Daim Ntawv Tso Cai

Marshfield Clinic Research Foundation

Ib Ceg Ntawm Marshfield Clinic

1000 N Oak Avenue, Marshfield, WI 54449

Tus Zauv Cim Qhov Kev Pab Uas Tau Kev Txhawb Nqa:____________

Tus Thawj Neeg Tshawb Xyuas:

KOOB NPE:

Tso Cai Koom hauv Kev Tshawb Fawb

Tau hais kom koj los koom rau hauv ib qho kev tshawb fawb.

Ua ntej koj pom zoo los koom hauv qhov kev tshawb fawb, tus neeg tshawb xyuas yuav tsum tau los piav qhia me ntsis txog qhov kev tshawb fawb no rau koj uas ua hom lus kom koj nkag siab. Nws yuav tsum tau muaj tej co lus qhia uas nom tswv teb chaws txoj cai kom yuav tsum tau muaj, thiab tau raug soj ntsuam thiab tau kev
pom zoo los ntawm Marshfield Clinic Research Foundation Institutional Review Board.

Tus neeg tshawb xyuas yuav tsum tau qhia rau koj txog:

Lub hom phiaj ntawm qhov kev tshawb fawb;

Cov txheej txheem ntawm kev tshawb fawb (koj yuav tau ua dab tsi);

Kev tshawb fawb yuav ntev npaum li cas;

Cov txheej txheem twg yog cov uas sim;

Cov teeb meem uas tej zaum yuav muaj, cov kev tsis xis siab, thiab cov kev pab hauv qhov kev tshawb fawb;

Lwm cov kev xaiv los yog kev kho mob uas koj muaj uas tej zaum yuav pab tau; thiab

Yuav tiv thaiv qhov tsis pub lwm tus neeg paub thiab qhov kom tsis muaj neeg paub tias koj yog leej twg li cas.

Tus neeg tshawb fawb yuav tsum tau qhia rau koj txog cov ntaub ntawv txog koj uas yuav muab rau lwm tus neeg txog qhov kev tshawb fawb no, seb cov neeg ntawd yuav muab cov ntaub ntawv txog koj coj mus ua dab tsi, lub sij hawm uas yuav siv cov ntaub ntawv txog koj los sis yuav qhia tawm rau lwm tus neeg.

Yuav tsum tau qhia rau koj seb koj yuav tshem tawm tau koj qhov kev tso cai li cas kom cov neeg tshawb fawb uas siv cov lus qhia txog koj paub yog tias koj hloov siab. Tus neeg tshawb fawb yuav tsum tau tshab txhais rau koj tias koj yuav tsis tau kev kho mob hauv qhov kev tshawb fawb no yog tias koj tsis kam muab koj cov ntaub ntawv kho mob rau cov neeg uas tau hais los saud, thiab qhov uas cov ntaub ntawv uas tau qhia rau lwm tus neeg tej zaum yuav tsis muaj kev tiv thaiv tib yam li cov cai hais txog qhov kom tsis pub lwm tus neeg paub. Tus neeg tshawb xyuas yuav tsum tau tsis txhob siv cov lus uas ua rau zoo li kom koj zam, los yog zoo li zam, cov cai, los yog kev qhia tawm, los yog zoo li qhia tawm, rau tus neeg tshawb fawb, Marshfield Clinic los yog nws cov neeg sawv cev nws, los yog lwm tus neeg txhawb nqa qhov kev tshawb fawb, los ntawm qhov uas tsis saib xyuas zoo.

Thaum siv txog, tus neeg tshawb fawb tej zaum yuav qhia rau koj txog:

Cov kev them nyiaj (compensation) los sis kev kho mob yog tias koj raug mob los ntawm qhov kev tshawb fawb;

Cov kev pheej hmoo uas xam tsis pom uas tej zaum yuav muaj;

Cov sij hawm uas tus neeg tshawb fawb yuav cheem tsis pub koj koom rau hauv qhov kev tshawb fawb;

Cov nqi uas koj muaj los ntawm qhov kev tshawb fawb;

Yuav muaj dab tsi tshwm sim yog tias koj txiav txim tsis koom lawm;

Yuav qhia rau koj thaum twg txog cov kev tshawb pom tau tshiab uas tej zaum yuav muaj feem rau koj txoj kev kam koom tes;

Muaj pes tsawg tus neeg nyob hauv qhov kev tshawb fawb; thiab

Yog hais tias qhov kev tshawb fawb no tau kev tswj xyuas los ntawm Lub Koom Haum Saib Xyuas Khoom Noj thiab Tshuaj (Food and Drug Administration), tej zaum FDA yuav soj ntsuam cov lus qhia txog koj hauv qhov kev tsawb fawb.

Yog koj pom zoo los koom, koj yuav tsum tau kos npe rau daim ntawv no thiab hauv daim ntawv qhia me ntsis txog qhov kev tshawb fawb.

Koj hu tau rau Kws Kho Mob	ntawm

Lub Npe	Tus Xov Tooj

yog tias koj muaj lus nug txog qhov kev tshawb fawb no los yog seb yuav ua li cas yog tias koj raug mob.

Koj yuav hu tau rau Marshfield Clinic Research Foundation’s Institutional Review Board ntawm 1-800-782-8581 txuas rau 9-3022 txhua lub sij hawm koj muaj lus nug txog koj cov cai ua ib tug neeg raug tshawb fawb txog. Koj tseem hu tau rau tus xov tooj no mus tham txog cov teeb meem thiab cov kev txhawj xeeb, mus thov cov lus qhia los sis nug cov lus nug uas muaj, thiab mus tawm tswv yim.

Koj txoj kev koom tes hauv qhov kev tshawb fawb no mas yog los ntawm kev yeem xwb, thiab yuav tsis rau txim rau koj los yog txiav koj cov kev pab yog tias koj tsis kam los koom los yog txiav txim tsis ua lawm.

Kev kos npe rau daim ntawv no txhais tias qhov kev tshawb fawb, nrog rau cov lus qhia saum toj no, tau hais piav qhia rau koj tas lawm thiab koj yeej yeem pom zoo los koom.

Sau Tus Neeg Koom Lub Npe

Niam Txiv Kos Npe.. los yog.. Tus Neeg	Hnub tim
Saib Xyuas‑Uas Tsev Hais Plaub Xaiv

(Yog tias tus me nyuam muaj hnub nyoog qis dua 18 xyoo)
(Kos voj voog rau txoj dej num uas tsim nyog.)

Sau Lub Npe Ntawm Tus Neeg Kos Npe Saud

______________________________________________

Tus Pov Thawj

Daim Ntawv Pom Zoo

(Yuav Tsum Tau Muaj rau cov Hnub Nyoog 7 xyoo txog 17 xyoo)

Tus Me Nyuam/Tus Hluas Txoj Kev Nkag Siab:

Puas tau teb tag nrho koj cov lus nug hais txog seb qhov kev tshawb fawb no yuav muaj feem rau koj li cas? Tau/Tsis tau (Kos voj voog rau ib qho)

Yog tias koj xav ua ib feem hauv qhov kev tshawb fawb, thov kos koj lub npe. Yog koj tsis xav ua ib feem hauv qhov kev tshawb fawb, ces tsis txhob kos koj lub npe. Koj hais tau tias koj tsis xav koom hauv qhov kev tshawb fawb, thiab yuav tsis muaj qhov uas tsis nyiam koj los yog saib koj txawv li cas li.

Tus Me Nyuam/Tus Hluas Kos Npe	Hnub tim

Sau Tus Neeg Koom Lub Npe

SAMPLE SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT

Ostrowski, Melissa M

2013-11-27

Marshfield Clinic